渋谷の歯医者ヒロカズデンタルクリニック

電話03-3486-1352
東京都渋谷区渋谷3-8-11イシカワビル3F 渋谷駅より徒歩3分
ジルコニアクラウン




 





下記予診録をご記入の上、送信ボタンを押して下さい
後程こちらからご連絡申し上げます

お痛みがある方やお急ぎの方、当日や1週間以内のお約束御希望の方は、大変お手数ですが 03-3486-1352 までご連絡下さい。
金、土、日、祝、祝前日にいただいたメールへのご返答(お約束)は、申し訳ございませんが、休日明け以降とさせていただいております。

予約制ではありますが、初診随時受付いたします

治療を行なう上で必要な予診録です。
皆様のプライバシーは厳守いたしますので、正確にチェックしてください。

いかがなさいましたか?
虫歯の治療をしたい 入れ歯を作りたい 歯の清掃をしたい
検診したい 歯ならびが気になる 口元をきれいにしたい
歯の色が気になる インプラント デンタルエステをしたい


今どのような具合ですか?
痛みがある しみる(冷たいもの)
しみる(温かいもの)
腫れている
熱がある 歯がかけてしまった つめていたものがとれた
特に症状はない その他:


現在の状態の詳細をお聞かせ下さい。


いつからその状態ですか
から ときどき ごくたまにあるが治ってしまう


麻酔をしたことはありますか
ある ない わからない


歯を抜いたことはありますか
ある ない わからない


その時何かありましたか
あった: なかった


現在の健康状態はいかがですか
良好 普通 疲れている 通院中:


内科的な病気はありますか
あり なし わからない


『あり』とお答えの方のみお願い致します
高血圧 低血圧 心臓病 糖尿病 肝臓病 腎臓病
アレルギー 血液疾患 その他:


現在何かお薬をお飲みですか
はい: いいえ


お薬によるアレルギーはありますか
ある: ない


デンタルエステをご存知ですか
デンタルエステについて
はい いいえ
聞いてみたい わからない


女性の方へ・・・現在妊娠していますか
はい いいえ わからない


この機会に
悪い所はすべて治したい 今痛む所だけ治したい


治療に際し
保険の範囲で治したい
保険でできる所は保険で治療し、それ以外の場合は相談で決めたい
相談の上で決めたい
最も良い方法と材料で治療したい


受診希望日: 時頃
※土・日・祝日は休診日です。
お名前:
ふりがな:
郵便番号:
現住所:
生年月日:
性 別: 男性 女性
電話番号:
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勤務先:
勤務先電話番号:
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