渋谷の歯医者ヒロカズデンタルクリニック

電話 03-3486-1352

東京都渋谷区渋谷3-8-11渋谷三丁目TRビル3F 渋谷駅より徒歩3分

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下記予診録をご記入の上、送信ボタンを押して下さい
後程こちらからご連絡申し上げます

お痛みがある方やお急ぎの方、当日や1週間以内のお約束御希望の方は、大変お手数ですが 03-3486-1352 までご連絡下さい。
金、土、日、祝、祝前日にいただいたメールへのご返答(お約束)は、申し訳ございませんが、休日明け以降とさせていただいております。

予約制ではありますが、初診随時受付いたします

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治療を行なう上で必要な予診録です。
皆様のプライバシーは厳守いたしますので、正確に記入してください。
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※受診希望日: 時頃
★土・日・祝日は休診日です。
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生年月日:
性 別: 男性 女性
電話番号:
※携帯電話番号:
※e-mail:
※当クリニックを受診されるのは:
勤務先:
勤務先電話番号:
勤務先住所:
ご職業:
いかがなさいましたか?
虫歯の治療をしたい 入れ歯を作りたい 歯の清掃をしたい
検診したい 歯ならびが気になる 口元をきれいにしたい
歯の色が気になる インプラント デンタルエステをしたい


今どのような具合ですか?
痛みがある しみる(冷たいもの)
しみる(温かいもの)
腫れている
熱がある 歯がかけてしまった つめていたものがとれた
特に症状はない その他:


現在の状態の詳細をお聞かせ下さい。


診療受付の完了後、当院から受付完了メールを送信いたしますので、
メールの受信設定をお願い致します。
当院から送信されるメールアドレスはhirokazu.dc@gmail.comです

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